少见严重的妇科病子宫内翻

主要症状及体征

性别：女

体格状况：64岁。年10月22日入院。

绝经14年，阴道流血伴下腹痛5天。

患者14年前绝经，现阴道流血伴下腹痛5天，余无异常。

心界左下扩大，未闻及明显杂音。妇科检查:宮颈管近展平，可见脓性分泌物来自宫腔，清理脓苔后可见宫口处自宫腔脱落一黄豆粒大小的烂肉样组织，取活检后送病理检查。子宫前位，增大如孕3+月，表面光滑，活动度尚可，双侧附件区未触及异常。

超声检査提示：子宮前位，大小约14.5cm×12.3cm×9.0cm，宮腔内可见一大小约13.4cm×3.8cm×1.8cm的低回声团，呈强回声及低无回声相间。CDFI检査示血流信号丰富。心电图检査示:左束支完全阻滞。心脏彩超检査示:扩张型心肌病，心功能不全（I级），射血分数31%。

活检病理回报:坏死组织中杂有部分宮颈黏膜。

治疗经过

给予改善心脏情况及抗感染、止血对症治疗。经治疗后阴道流血明显减少。年10月27日，患者及家属坚决要求出院,于当日上午自行出院。夜间23时阴道脱出一肿物伴流血，而急返回我院。肿物脱出前下腹胀痛明显，肿物脱出后腹痛明显减轻。査体:阴道口外脱出肿物约15cm×8cm×10cm，瘤蒂来自阴道内并深入宫腔，蒂粗约6cm，阴道流血约ml，当时值班医生考虑宫腔肿物脱出宫腔，给予对症处理，生命体征平稳，阴道无明显流血。晨起主管医生再次检査，肿物占满阴道并脱出阴道口外，质软，未触及宫口及宮体，结合入院时宫颈管近展平，考虑子宫内翻，故急诊在连续硬膜外麻醉下行手术。因扩张型心肌病，术中避免应用心脏毒性药物，且桡动脉穿剌实时动态血压监测。

术中见：子宫增大如孕3+月，宫体颜色尚可，近2/3宫体连同双侧卵巢及输卵管翻入子宫。因患者一般情况尤其是心脏情况差，手术时间不宜过长，且术前病理检査未明确诊断肿物性质,故急诊行全子宮切除术加双侧附件切除术。术前常规消毒后钝性剥离出阴道口外肿物，术后剖视子宫:肿物蒂来自宫腔,直径约4cm,其余部分游离宫腔，手术顺利，术后患者恢复情况良好。

宫腔坏死组织杂有部分宫颈黏膜；子宮内膜腺肉瘤侵及浅肌层，双侧卵巢未见癌组织；慢性宫颈炎。

最后诊断

子宫肉瘤合并子宫内翻

扩张型心肌病

心功能不全（I级）

慢性宫颈炎

病例分析

子宫内翻指子宫底部向宫腔内凹陷，甚至子宫内膜面从宫颈口翻出，是严重的妇产科并发症，比较少见，一旦发生則高度危险，如不及时治疗,病死率非常高。发生子宮内翻的原因常见于:①胎盘宫底部种植；(2)子宫底部过度挤压和脐带牵引；③松弛子宫；④柏连性或植人性胎盘；⑤因子宫黏膜下肌痼逐渐向外生长，使宮底翻出造成子宮内翻。子宮肉瘤也比较少见，国内报道约占女性生殖系统恶性肿瘤的0.83%，占子宫恶性肿瘤的1.46%。多发生在40～60岁，缺乏特异性症状和体征，术前诊断较为困难,需术中冰冻切片以及术后石蜡病理检査才能明确诊断。

现在比较公认的分类是美国G0G的分类方法，将比较常见的子宫腺肉瘤分为间质肿瘤和间质上皮混合性肉瘤两大类，前者包括子宫平滑肌肉瘤、子宮内膜间质肉瘤（低度恶性、高度恶性），后者包括腺肉瘤和癌肉瘤或恶性米勒管混合瘤（同源性、异源性）。腺肉瘤是良性(偶尔非典型）腺上皮成分和肉瘤（通常低度恶性）间质成分构成的病变；而癌肉瘤是恶性上皮和恶性间质成分构成的病变，有研究提示后者可能是前者的上皮成分恶变或临近上皮成分恶变形成。

既往关于子宫肉瘤的论述主要围绕子宫平滑肌肉瘤、内膜间质肉瘤和癌肉瘤，对子宫腺肉瘤很少论及。治疗原则以手术为主,可辅助激素治疗或放化疗。与子宮肉瘤相关的子宫内翻极其罕见。自年至今仅见17例报道，以致其临床表现和在开腹术中的表现尚未研究清楚。

本例如此巨大的子宫腺肉瘤，临床实为罕见，患者入院时宫颈管近展平，若无入院时的査体基础，很难预料为罕见的子宮内翻。分析此例子宮内翻的原因:①肿物蒂较粗，位于宫底，其余部分游离宫腔，故肿物对子宫有明显的重力牵拉作用；②由于肿物巨大，占满宫腔，将子宫壁撑薄,导致宫壁力量薄弱；③活动后，加重肿物对宫口的重力压迫作用，导致宮口进—步扩张，肿物脱出宮腔，牵拉子宮导致内翻。患者发病到手术近10小时，生命体征平稳，宮体坏死不明显，分析可能与肿物虽大，但临床分期早，仅侵及浅肌层，且内翻后，部分肿物嵌顿宫腔，压迫血管有关。

更为特殊的是本病例合并扩张型心肌病，且射血分数仅31%，术前及时与麻醉师沟通,组成麻醉专家组，专门负责手术麻醉过程中有创桡动脉压力监测（IBP)、呼吸、脉搏、指脉氧等指标的监测，避免了心脏意外情况的发生。本病例需长期随访，监测预后，以积累相关经验。

病例来源---《实用妇产科杂志》

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