课件分享乳腺癌分子分型和临床预后多基因

北京主治扁平疣医院 http://m.39.net/pf/a_8744646.html
由中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺肿瘤病理学组、中华医学会病理学分会乳腺疾病学组（协作组）、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会病理学组、全国乳腺病理通讯读片协作组主办，华中科技大学同医院承办的国家级继续医学教育项目“全国病理年会暨第十一届乳腺疾病病理诊断研修班”于年6月14日至16日在湖北武汉举办)。以下提供年6月14日中午辩论环节《传统病理学指标VS多基因检测，哪种更能指导分子分型和临床预后？（刘梅教授VS杨海峰教授；主持：薛卫成教授）》的课件《乳腺癌分子分型和临床预后：多基因检测较传统临床-病理参数具有优势》及整理的发言稿（有部分补充）与大家分享，并欢迎大家继续就此问题进行讨论。

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各位老师好：

今天我跟大家分享的题目是：乳腺癌分子分型和临床预后：多基因检测与传统临床病理参数比较具有优势。

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多基因检测目前在乳腺癌的多个领域起到作用。

根据组委会的议程安排，我们今天针对多基因检测的两个讨论点是：在“分子亚型”和“临床预后”中的应用。

这里会主要涉及到已经作为I类和II类证据纳入NCCN指南的3个多基因工具：PAM50,OncotypeDX和Mammaprint。

同时要申明一下：作为一名病理医生，我深知组织病理学和常规免疫组化等技术在我们日常病理工作和对乳腺癌临床工作中的重要意义。但是，因为我们今天是一个辩论的形式，所以我今天必须按照辩论的规则，重点讲述多基因检测为我们的工作带来的新变化。

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第一部分我们来谈乳腺癌的分子亚型

先来看一下乳腺癌的治疗体系：

这个图根据乳腺病专家EricWiner在JAMA上最新发表的乳腺癌治疗综述(BreastCancerTreatment:AReview.JAMA.Jan22;(3):-)绘制。

根据目前的乳腺癌治疗体系，首先会将新诊断的乳腺癌分为两大类：非转移性乳腺癌和转移性乳腺癌。其中80-90%是非转移性乳腺癌。

两类乳腺癌的治疗均依赖于分子亚型。但我会把我们今天的讨论集中于“非转移性乳腺癌”。

非转移性乳腺癌的治疗手段包括：局部治疗（手术：包括乳腺切除、保乳等+前哨淋巴结活检,和/或腋窝淋巴结清扫+放疗）；系统治疗（内分泌治疗、抗HER2靶向治疗、化疗等。*部分病例辅助治疗会提前至手术前进行：新辅助治疗）。

一个新诊断的乳腺癌，要开始系统治疗，分子亚型是分类的基石。

根据分子亚型的不同而进行的乳腺癌系统治疗基础原则包括：1.ER+HER2-乳腺癌：内分泌治疗；2.三阴性乳腺癌：化疗；3.HER2+乳腺癌：抗HER2靶向治疗+化疗；其中一组ER+HER2+乳腺癌还需要在此基础上添加内分泌治疗。

系统治疗对分子亚型的依赖性如此之强，以至于我们现在很难想象：如果一个乳腺癌不做分子标志物的检测，临床医生怎样开始乳腺癌的系统治疗。

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分子亚型对乳腺癌治疗如此之重要，但乳腺癌分子亚型的认识和临床应用历史并不太长。

公元年被认为是“乳腺癌分子亚型”的元年。在这一年，Nature;():-52的这篇文章通过多基因聚类分析的方法，首次比较系统地定义出了乳腺癌的分子亚型。

文章同时非常有远见地指出：不同分子亚型的乳腺癌，可能需要作为不同的疾病进行治疗。

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乳腺癌的分子亚型，在随后的研究中得到了进一步的验证。

例如，年PNAS发表的这篇报告(PNAS,;98(19):-)，确认了之前的乳腺癌的几个基本分子类型：Luminal型，基底样型和HER2型，同时Luminal型再继续分为LuminalA和LuminalB。

几种主要分子亚型乳腺癌的特征简述如下(Breast.;24Suppl2:S26-35)：

：在RNA和蛋白质水平上，LuminalA和B亚型主要通过两种主要生物过程的表达不同来区分：增殖/细胞周期相关通道，和管腔/激素调节途径。与LuminalA肿瘤相比，LuminalB肿瘤具有更高的增殖/细胞周期相关基因或蛋白质（例如MKI67和AURKA）的表达和几种管腔相关基因或蛋白质（例如：孕激素受体（PR））的较低表达和FOXA1；但ER在两个腔管亚型之间的表达并无差异性，所以仅能帮助区分管腔和非管腔疾病。在DNA水平上，LuminalA肿瘤在整个基因组上表现出较低数量的突变、较少的染色体拷贝数变化（例如较低的CCND1扩增率）、较少的TP53突变（12％Vs.29％）、相似的GATA3突变（14％vs.15％）和更多PIK3CA（45％vs.29％）和MAP3K1突变（13％vs.5％）。

：在RNA和蛋白质水平上的特征为HER2相关和增殖相关基因和蛋白（例如：ERBB2/HER2和GRB7）的高表达、管腔相关基因和蛋白的中等表达（例如：ESR1和PGR）以及基底相关基因和蛋白质（例如：角蛋白5和FOXC1）的低表达。在DNA水平上，这些肿瘤的基因组的突变频率最高，TP53和PIK3CA突变率分别为72％和39％。尽管大多数（68％）富含HER2的肿瘤具有ERBB2/HER2过表达/扩增，但在HER2阴性肿瘤中，也同样存在富含HER2亚型。

：其特征是在RNA和蛋白质水平上高表达增殖相关基因（例如MKI67）和皮肤基底层（例如角蛋白5,14和17）相关的角蛋白、HER2相关基因和管腔相关基因极低。在DNA水平上，肿瘤基因组突变频率排第二，大部分呈低甲基化，分别有80％和9％的基底样肿瘤有TP53和PIK3CA突变。BRCA1突变的乳腺癌与基底样肿瘤呈相关性。另外，在2.1-17.4％具有Basal样特征的肿瘤中发现ERBB2/HER2过表达/扩增。

这篇文章还通过研究证实了：分子亚型和乳腺癌的预后具有相关性。

Kaplan–Meier曲线显示不同的分子亚型乳腺癌具有高度不同的总体生存率和无复发生存率：其中基底样型和ERBB2+型生存时间最短；同时两组雌激素受体阳性型之间也存在显著差异。

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真正在临床上可用的分型方案，直到10年后的年才由StGallen共识所提出。

StGallen共识将其表述为：“基于治疗目的”提出的“替代分型”方案。

在这里，“替代”有两重含义：

以尽可能数量最少的单个标志物来替代多基因指标（这里纳入的ER,PR,HER2和Ki67）。

以免疫组化/或FISH的(非基因学)为主的方法，替代多基因谱系的分析方法。

这样定义出来的“替代”亚型与多基因参数定义出的“内在”亚型相对应。

两个替代：这是它的特点，但同时也决定了它的缺点。

事实上，替代分型在一些情况下的应用已经遇到了问题。

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举个例子：

我们将1%定义为阳性，作为Luminal型的标准。

但ER低表达乳腺癌实际上大多数显示为非Luminal的特征。

StGallen投票，也仅有约30%的专家认同1%可以作为开始内分泌治疗的起点。

对于此类病例，分型的困惑将导致治疗的分歧。

相似的例子还可以举出许多。例如：①Ki-67区别LuminalA和LuminalB的Cut-off值是什么：14%还是其他？②ER-/PgR+:是否真正属于Luminal型？③HER2ASCO/CAP检测指南分别在，，年进行版本更新：其中对于FISH不确定病例（HER2/CEP17ratio2.0;HER2/nucleusratio≥4.0and6.0），CEP17单倍体病例（HER2/CEP17比值≥2.0且平均HER2拷贝数4.0），CEP17多倍体病例（HER2/CEP17比值2.0且平均HER2拷贝数≥6.0）等非典型病例是否扩增？④三阴性乳腺癌是否还需要再分亚类?：因其包括组织学和基因学上都存在较大的异质性的一组病例。

所以：我们总结替代分型的不足主要体现在：

1.目的不纯：“实用主义”（出于治疗目的；在认识了乳腺癌内在生物学亚型的基础上,将患者进行的分组）。--（而不是探究本质分子规律）

2.为了达到目的，以至于“结构不纯”：“（为了达到目的）乳腺癌可以用临床病理学原则(而不是基因表达谱原则)大致确定亚型”。不同的版本甚至参杂了“包括：更广泛的淋巴结累及，组织学级别3，广泛性淋巴管血管浸润，肿瘤大小”等非基因因素。

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我们再来对比一下内在分型和替代分型。

PAM50是目前临床上应用较为成熟的多基因乳腺癌分型工具。

它针对个乳腺癌样本，进行包括1,“内在”基因的聚类分析和SigClust分析。进行乳腺癌内在分子亚型的验证。

通过最近中心（NearestCentroids,ClaNC）的流程的算法进行优化，为每个亚类选择10个代表性基因。所以最终根据50个基因的表达进行乳腺癌分类。

与大Panel基因分析进行对照分析，PAM50对分型准确率可以达到93%。

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这里将基于免疫组化为主的替代分型和PAM50内在分型结果进行比较。

每一个亚型都存在不一致的结果；甚至，不一致率在某些亚型最高达到近50%。

这些结果清楚地表明，替代分型和PAM50内在分型是识别乳腺癌内在生物学的两种完全不同的方法。也提示：仅仅采用3或4种生物标志物是不能完全概括乳腺癌的内在亚型特征的。

如果我们同意“PAM50分型可达到93%的准确性”的结论，那我们可以想象：替代分型在很大程度上，是不可能反应出肿瘤的真正分子亚型特征的。

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用这张Slide对于分子分型这部分作一小结：

1.分子分型源自于多基因分析。

2.鉴于临床应用的可行性，“替代亚型”目前的存在仍具有合理性。所以，我们不反对临床在现阶段继续使用“替代分型”。

3.但我们要保持清醒：“替代亚型”和“内在亚型”存在差异，是两个不同的概念。针对一些特殊的（“替代分型”存在困难和缺陷的病例），我们应该想到替代分型之外的内在分型有可能能解决争端；适当的时候，我们要促进乳腺癌分子亚型临床应用回归其“内在亚型”本来面目的步伐。

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第二部分,我们讨论：多基因在乳腺癌预后和预测的应用。

首先，我们还是回到乳腺癌的治疗路线图，我们把今天的讨论坐标集中一下：重点讨论预后和预测工具如何指导对“早期Luminal乳腺癌(HR+/HER2)乳腺癌，是不是要在内分泌治疗基础上加化疗？”这个问题进行临床指导。

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我们先看看乳腺癌化疗的现状：

在“谁需要化疗”这个问题上，早在年，NIH指南就告诉我们：大部分乳腺癌均应行化疗。

包括：全部的三阴性乳腺癌、HER2乳腺癌和一大部分ER阳性乳腺癌。

现实世界中，只有小部分低风险HR+/HER2-乳腺癌，才可能免于化疗。

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但我们要问一个问题：对于这“大部分”患者进行的化疗都是正确的吗？

我们来看一组基于B-20实验病例给我们的提示：①88%的ER+早期乳腺癌，即使不加化疗，也可以获得好的“无远处转移”生存率；②化疗的真正获益是很少的，仅仅为4%。

其结论是：我们目前的治疗，可能让许多患者“接受了不必要的化疗”！

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我们知道：在临床上要决定一个患者“需要化疗”，必要要同时具备两个条件：

第一：必须是预后因素告诉我们：这个肿瘤更坏，所以需要更激进的治疗；

第二：必须是预测因素告诉我们：如果添加治疗，肿瘤将会对它有应答。

只有同时满足两个条件，才可能是化疗的真正获益者。

如果认同“乳腺癌有过度化疗”的结论，那我们就要考虑：我们现在用来决定是否化疗的“预后和预测评估体系”，是否出了问题！

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传统上，我们已经证明的乳腺癌预后/预测因子包括：多个独立的组织病理学、临床参数和各个Biomarker。

在其中我们要注意到：对于化疗，我们没有很好的传统预测指标。

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除了单因素变量，目前的乳腺癌临床实践中，更多地还是多参数工具。

这里列出两个是目前最常用的用来评估乳腺癌预后的工具：Adjuvant!Online和StGallen共识。

两个工具都结合了一些病理和临床变量。

都认为仅低风险乳腺癌可以免于化疗，而高或中风险需要化疗。

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我们小结一下刚才我们介”传统”的“化疗决策体系”：

我们是主要基于“预后”(而不是“预测”)信息来决定“谁需要加化疗”的。

但是它存在问题：

①“高风险”的定义可能不一定准确；

②在没有有效预测指标的前提下，得出“高风险”就会有“高应答”的结论，也可能导致过度化疗。

所以，我们需要探讨：

在目前的传统预后、预测体系之外，是否有什么工具可以帮助我们完成“减少乳腺癌的过度化疗”这个紧迫任务。

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我们来看看多基因工具是否能够帮我们解决问题。

这里我们要