金匮要略温经汤治疗妇科疾病经验

尉中民教授妇科临证中首推《金匮要略》之温经汤，其认为妇科疾病病因病机应突出“虚寒”二字，冲任虚而生寒，寒凝血滞，滞而生瘀，瘀久则气血两虚，为冲任虚寒兼有瘀血，属虚实夹杂证。临床辨证时，强调在冲任虚的基础上，循寒邪侵袭胞宫之病因;提倡在辨证论治基础上抓主证，即胞宫虚寒之少腹寒证;既阐发前贤立方精旨又不拘泥于古方，根据虚、寒、瘀三者之轻重缓急，灵活加减运用，并注重方药之间的剂量调配，使经方用于时病。

博研经方之深意，确定温经汤病机与证治

古代医籍中有多首以“温经汤”为名的方剂，尉中民教授首推《金匮要略》之温经汤。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载:“问曰:妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之……亦主妇人少腹寒，久不受胎;兼取崩中去血，或月经来过多，及至期不来……温经汤方:吴茱萸三两，当归、川芎、芍药各二两，人参、桂枝、阿胶、牡丹皮去心、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦门冬一升，去心。”历代医家对本方赞誉有佳。唐·孙思邈《千金要方》云:“治崩中下血，出血一斛，服之即断。或月水来过多，或至期不来，服之亦佳。”清·陈修园《妇科要旨》指出:“《金匮要略》温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之无不应手取效。”

尉教授认为本方开妇科应用温补法之先河，为治疗妇科病症之祖方。根据原文及药物组成，尉教授指出温经汤证的主要病机为虚、寒、瘀，即冲任虚寒，兼有瘀血，虚实夹杂，可应用于多种妇科虚寒性疾病，如经来少腹冷痛及月经过期不来者，能温通而行之;虚寒带下者，能温补而止之;宫寒不孕者，能温养而种之;崩漏者，能益气养血而固之，其神妙自在变化运用之中。尉教授指出，温经汤诸药合用，温补冲任，养血行瘀，扶正祛邪，在补虚的基础上温通，而有调补冲任之作用，具有双向调节的体现。此方重在温通，温中养虚，不在攻瘀，用药平和，不用刚躁之品，以补虚为主，同时起温通作用;方中当归、川芎、芍药养血柔肝，甘草、半夏、生姜和胃益气，调经不离肝脾，阴阳不偏，寒热不生，血脉和畅，经候如常;方中人参、甘草补益中气，资生化之源，阿胶、当归、川芎养血益阴，故而气血双补;方药寒热并用，有相反相成之妙;无论月经量多少，月经周期的前、后或不定期，以及崩中、漏下此方均具双向调节作用，体现了补虚为主的治疗理念。

深思病症之规律，临床擅调虚、寒、瘀

尉教授强调在临床思辨过程中，应谨遵《素问·至真要大论》之“必伏其所主，而先其所因”，治病求本，审证求因，即要循病因要害。指出温经汤证关键在于“虚寒”二字。其病因为冲任虚所生之寒。冲任之虚，可由先天禀赋不足所致，亦可由后天脾胃失养而成，均使气血虚弱，冲任不足，形成发病之内因。而临床多有寒邪侵袭胞宫之外因。问病史时尤应询问有无寒邪内侵之因，即有无经期受寒，有无久食寒凉之物等。应注意形成本方证必是久寒，少则数月，多则数十年，故在问病因时，要追本溯源，查之必细;同时在辨证论治基础上善于抓主证。温经汤病机主证为胞宫虚寒，应以“少腹寒”为主症。围绕病因病机，无论月经病、带下病、产后病、妊娠病或不孕之病，凡有胞宫虚寒皆为“少腹寒”之主症，若再佐以寒邪内侵胞宫之因，大胆应用温经汤加减，无不获效。

临证时，尉教授善于在关键处灵活加减运用，阐发前贤立方精旨而又不拘泥于古方。因虚、寒、瘀始终贯穿于温经汤方证，需根据三者轻重灵活增减药物及用量，注重方药之间的剂量调配，尤其强调细心随症调整吴茱萸、桂枝、阿胶、麦冬之间的用量比。妇科诸病症形成之初，多以寒为主，虚次之，瘀为轻，表现为少腹冷重，伴有畏寒怕冷、手足欠温、痛经重、脉弦细等症，宜重用吴茱萸9g、桂枝12g，甚至更多;另可加小茴香、艾叶以增加温经散寒之力。随病程渐久，若出现以虚为主、瘀次之、寒为轻之情况，则应加大补虚之力。如以阴虚内热为重，表现为暮即发热、手掌烦热、唇口干燥、舌质红、少津、脉细数等症，可重用麦冬30g、阿胶20g，加二至丸，以增强养阴清热之力;如以气虚为重，表现为倦怠乏力、月经前期或后期、崩漏、心悸气短、舌质淡、脉细弱无力等症，应加大益气健脾之力，如党参30g、炙甘草20g，另可加黄芪、升麻;如以血虚为重，表现为月经量少，色淡红，头晕、胸闷、气短、心悸活动加重，及脱发、失眠、脉虚细或涩等症，处以当归15g、阿胶12g，加枸杞子以加大滋阴养血之力。若出现以瘀为主、虚次之、寒为轻的情况，表现为少腹里急、月经血块多、经色紫暗、崩漏、肌肤甲错、唇干口燥、但欲漱、不欲咽等症，则应加大活血祛瘀之力，处以川芎10g、牡丹皮15g，可加桃仁、红花。除以上加减外，气滞明显者加香附、乌药，带下重者加茯苓、薏苡仁，痛经重者加失笑散，崩漏不止者加血余炭、三七粉、仙鹤草等。临床根据寒热虚实之孰重孰轻，调整剂量，使药证相对，方能效如桴鼓。

病案举例

月经后期案患者，女，32岁，年11月12日初诊。痛经伴少腹冷痛、月经后期13年。患者因受寒后出现月经后期7～14天不等，经期伴痛经，少腹冷痛，自觉少腹有凉气冒出，月经量少，有少量紫暗血块，带经6天。平素倦怠乏力，畏寒怕冷，手足欠温，纳少，大便溏软，每日1行。舌质淡暗，苔少，舌边有齿痕，脉细弱无力。盆腔彩超未见明显异常。中医诊断:月经后期。辨证:冲任虚寒，气血两虚证。予温经汤加减以温经散寒，补益气血。方药组成:吴茱萸9g，当归10g，川芎10g，白芍10g，党参15g，桂枝10g，阿胶10g(烊化)，生姜10g，牡丹皮6g，炙甘草10g，法半夏10g，麦冬10g，生黄芪15g，小茴香10g，苍术10g，益母草12g。7剂。每日1剂，水煎mL，晨起及晚间睡前温服。年11月18日二诊:药后倦怠乏力明显减轻，纳食渐增，大便成形，每日1次。原方续服14剂。年12月2日三诊，月经来潮，周期36天，带经6天，现已净，经期少腹冷痛明显减轻，经量少，有少量紫暗血块。倦怠乏力、畏寒肢冷消失，纳食佳，大便成形，每日1次。舌淡暗，苔少，舌边齿痕，脉细弱无力。方药组成:吴茱萸5g，当归10g，川芎10g，白芍10g，党参15g，桂枝10g，阿胶10g(烊化)，生姜10g，牡丹皮6g，炙甘草10g，法半夏10g，麦冬10g，生黄芪20g，小茴香6g，生白术10g。共服药3个月，患者月经按时而来，周期29天，带经6天，经量正常，无血块，少腹冷痛消失，余症悉除。