妇科肿瘤腹腔镜手术中超声刀应用技巧及副损

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年7期-页

作者：刘开江

作者单位：上海交通大医院妇瘤科，上海

电子信箱：liukaijiang

腹腔镜手术是非常依赖于设备和器械的技术，甚至可以说，腹腔镜手术的效果和安全性与使用的设备、器械的好坏有直接的关系。尤其是做妇科恶性肿瘤手术，更需要一些可以精细解剖、安全凝血、有效切割的器械。超声刀是目前使用最广泛、效果最好的器械之一。为了更好的发挥它在腹腔镜手术中的作用，妇科医师应该要熟悉超声刀的工作原理、安全使用技巧等基础知识。本文就超声刀的工作原理、优缺点、使用注意事项及可能引起的副损伤，结合自身使用的经验做简要概述。

1超声刀工作原理及使用要点

1.1超声刀的工作原理腹腔镜技术是一种依赖于能量的手术，所有手术中使用的能量只有两种——热能和机械能，前者包括单极、双极、CO2激光等，后者包括钳子、剪刀、水刀、吻合器和超声刀。尽管超声刀是需要插电才能使用的器械，但是其工作原理是将电能转换成机械能作用于组织，所以它和手术中使用的剪刀、钳子、吻合器一样属于机械能。

超声刀由主机、手柄和刀头组成。主机是一种可控的微处理机,它通过线缆把高频率电流传递到手柄中驱动声波系统,手柄中有金属换能器，它包括一组在两个金属柱面之间感受压力的压电陶瓷，它将电能转换为震动频率为23～55.5kHz的机械能。换能器附在与刀头和刀头延伸物相连接的底座上,在手柄中进行的机械震动通过延伸器进入刀头。以正弦波形式传递过来的机械能作用于前端的金属刀头，使刀头产生50～μm振幅的机械性振荡，从而产生摩擦热及由于组织张力而形成的向两边的切力，高频的机械摩擦使组织内水分汽化、蛋白氢键断裂、细胞崩解，从而使切割和凝固同时进行。由于超声刀有效的止血和切割可以很好地同时完成，所以超声能量系统在腹腔镜手术中得到越来越多的应用。

1.2正确掌握超声刀的使用要点影响超声刀使用效果的因素包括：组织张力、功率设定值（振幅）、刀片压力和钳头锐利度，所以超声刀使用的好坏，关键要通过医生将这几个因素有机的掌控。在时间和功率固定的情况下，超声刀凝固止血和切割的效果主要依赖：牵拉组织的张力和超声刀头的施加压力,组织张力和刀头压力过大可导致组织凝固和止血不完全,创面容易出血；而组织张力和刀头压力太小也会导致切割组织效率低下,浪费时间。因此，外科医生要通过手术操作不断积累经验,认真体会几个因素针对不同的组织（脂肪、肌肉、血管等）需要合理、有机地调整，做到既有效切割又不会出现创面明显出血。比如，在切割没有血管的组织时，可以使用高功率振幅，加大组织张力、快速切割；而在切断血管时，应使用低功率振幅、减少组织张力、慢速切割，当然还要根据血管的粗细、动静脉的不同决定凝固血管的长度,血管较粗的凝固时间延长,然后再切断,止血效果较好。总之，只要使用得当，可以用超声刀很好地处理妇科肿瘤手术中遇到的大多数血管，包括子宫动脉和卵巢血管，虽然稍微延长手术时间,但是可提高手术的安全性。

2超声刀使用的注意事项

2.1处理血管时重视其大小尽管超声刀有很好的止血效果，它依靠压力和对组织施加能量来压闭血管,血管会在与刀头接触面不出血的情况下封闭止血，而且资料也显示，手术中正确使用超声刀可以凝固直径5mm甚至更粗的血管，但在腹腔镜手术中用它处理比较粗的血管时,因为血管的直径靠估计,而且在腹腔镜手术时,通过放大的电视屏幕图像估计血管的大小更不易准确,所以,应该保守一些比较安全,特别是使用超声刀还不够熟练以及没有很好掌握技巧的情况下,最好在处理重要血管或大血管时，先用双极进行电凝或在血管近端用生物夹结扎,然后再用超声刀切断，以确保手术的安全。

2.2充分理解超声刀振荡摩擦的工作原理超声刀的金属刀头是在每秒钟振荡23万～55万次的情况下工作的，而且机械能是以正弦波的形式在金属刀杆上传递，振幅最大处在刀尖末端，这就要求我们在手术中，尽量使用超声刀头的前1/3～1/2钳夹组织，才能将钳口内的组织止血、切断一次性完成，如果满口钳夹组织，经常出现刀口前半部分组织切断，而后半部分仍然连着的现象。另外，由于超声刀的金属刀头每秒钟产生几十万次的50～μm的振荡（肉眼无法观察到），如果刀头碰到质地坚硬的物体，很容易发生断裂，所以要求在超声刀击发的状态下，应避免让刀头接触到金属钳子而引起断裂，手术中经常是当时检查没有发生断裂，但是刀头已经出现“内伤”，随时会断裂，甚至刀头掉在腹腔内引起不必要的麻烦，在临床也时有发生。